iklan

loading...

Saturday, January 5, 2013

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
 
Format pengkajian Keperawatan gerontik lengkap dengan skoring dan hal-hal yang tentunya dibutuhkan dalam melakukan pengkajian keperawatan pada Lansia.

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny. N DENGAN .........
RT.../RW... DESA............KEL.............KEC.............
KABUPATEN.......................
Untuk lp hari pertama bisa dilihat disini 
Untuk lp hari ke-2 bisa dilihat disini 
I.                   PENGKAJIAN
A.    Struktur dan Sifat Keluarga
1.      Struktur Keluarga
a.       Biodata
Nama                                 :
Umur                                 :
Alamat                              :
Agama                               :
Pendidikan                                    :
Jenis kelamin                     :
Suku                                  :
Status Perkawinan                        :
Tanggal Pengkajian           :
b.      Status kesehatan saat ini, (Keluhan utama)
c.       Riwayat kesehatan masa lalu
d.      Riwayat kesehatan keluarga
e.       Daftar nama anggota keluarga
NO
NAMA
HUBUNGAN
KELUARGA
JK
UMUR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
f.       Genogram : Tiga Generasi
2.      Sifat Keluarga
a.       Pengambilan keputusan
b.      Pola aktifitas sehari – hari
1)      Istirahat dan tidur
2)      Nutrisi
3)      Personal hygiene
4)      Sarana dan hiburan keluarga
B.     Faktor Sosial, Budaya dan Ekonomi
1.      Pekerjaan
2.      Penghasilan
3.      Penentu keuangan keluarga
4.      Suku dan agama
5.      Peranan anggota keluarga
C.    Faktor Lingkungan
1.      Kondisi rumah
2.      Penerangan dan ventilasi
3.      Persediaan air bersih
4.      Pembuangan sampah
5.      Pembuangan air limbah
6.      Jamban
7.      Letak lingkungan rumah
8.      Sarana komunikasi dan transportasi
9.      Fasilitas pelayanan kesehatan
D.    Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga
NO
NAMA
HUBUNGAN
KELUAGA
JK
UMUR
STATUS KESEHATAN
IMUNISASI
E.     Pengkajian Psikososial
1.      Psikososial
2.      Identifikasi
3.      Spiritual
F.     Pengkajian Psikologis
1.      Emosi
2.      Konsep diri
3.      Pola komunikasi
4.      Pola interaksi
5.      Pola pertahanan diri
G.    Pengetahuan keluarga tentang perubahan dan perkembangan keluarga
H.    Harapan Keluarga
I.       Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
J.      Pemeriksaan Fisik Klien Lansia
K.    Pengkajian Fisik Klien Lansia
IDENTITAS DIRI :
Nama Lansia                     :
Umur                                 :
Pendidikan                        :
Agama                               :
Status Perkawinan                        :
Jenis Kelamin                    :
Alamat                              :
Tanggal Pengkajian           :
a.
NO
KEPALA
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
Sakit kepala
Riwayat trauma
Pusing
Gatal kulit kepala
b.
NO
MATA
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Perubahan penglihatan
Kacamata
Air mata berlebihan
Pruiritus
Bengkak
Diplopia
Pandangan kabur
Fotophobia
Riwayat infeksi
c.
NO
TELINGA
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Perubahan pendengaran
Keluaran
Tinitus
Vertigo
Sensitifitas pendengaran
Riwayat infeksi
Alat protesa
d.
NO
MULUT TENGGOROKAN
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sakit tenggorokan
Lesi /ulkus
Serak /perubahan suara
Kesulitan menelan
Pendengaran gusi
Caries gigi
e.
NO
LEHER
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
Kekakuan
Nyeri
Benjolan /massa
Keterbatan gerak
f.
NO
SITEM SARAF PUSAT
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sakit kepala
Kejang
Sinkope /serangan jatuh
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tremor /spasme
Parestesia
Cedera kepala
Masalah memori
g.
NO
SISTEM ENDOKRIN
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Intoleransi panas
Intoleransi dingin
Goiter
Pigmentasi kulit
Perubahan rambut
Poliphagia
Polidipsi
Poliuri
h.
NO
SISTEM CARDIOVASKULER
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Nyeri dada
Palpitasi
Sesak nafas
Dispnoe d’effort
Dispnoe noktural
Orthopnoe
Murmur
Edema
Varises
Perestesia
Perubahan warna kulit
i.
NO
SISTEM GASTROINTESTINAL
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Disphagia
Nyeri ulu hati
Mual /muntah
Hematemesis 
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ikterus
Diare
Konsultipasi
Perdarahan rektum
Haemoroid
j.
NO
SISTEM INTEGUMEN
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Lesi /luka
Pruitus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Perubahan nevi
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Penonjolan tulang kalus
k.
NO
SISTEM HEMOPOETIK
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
Perdarahan /memar abnormal
Pembengkakan kelenjar limfe
Anemia
Riwayat transfusi darah
l.
NO
SISTEM PERKEMIHAN
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Disuria
Frekwensi
Menetes
Ragu – ragu
Dorongan
Hematoria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkotinensia
Batu
Infeksi
m.
NO
SISTEM MUSKULOKELETAL
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri pinggang
Proteksi
L.     Pengkajian Fungsional Pada Lansia
1.      Katz Indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a.       Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah tempat dan mandi.
b.      Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c.       Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d.      Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
e.       Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f.       Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu fungsi yang lain.
g.      Ketergantungan untuk semua fungsi
Keterangan :
-          Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
-          Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut /tidak mampu melakukan fungsi tersebut
2.      Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO
KRITERIA
DENGAN BANTUAN
MANDIRI
KETERANGAN
1
Makan
5
10
Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2
Minum
5
10
Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3
Berpindah dari kursi ke tempat tidur, sebaliknya
5 - 10
15
4
Personal toilet (Cuci muka, menyisir rambut, menggosok gigi)
0
5
Frekuensi :
5
Keluar masuk toilet (Mencuci pakaian, menyeka tubuh)
5
10
6
Mandi
5
15
Frekuensi :
7
Jalan dipermukaan datar
0
5
8
Naik turun tangga
5
10
9
Mengenakan pakaian
5
10
10
Kontrol bowel (BAB)
5
10
Frekuensi :
Konsistensi :
11
Kontrol bladder (BAK)
5
10
Frekuensi :
Jumlah :
Warna :
12
Olah raga /latihan
5
10
Frekuensi :
Jenis :
13
Reaksi pemanfaatan waktu luang
5
10
Frekuensi :
Jenis :
Total score
Jumlah skoring :
a. 130                    : Mandiri
b. 65 – 125            : Ketergantungan sebagian
c. 60                      : Ketergantungan total
M.   Pengkajian Status Mental Lansia
1.      SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO
PERTANYAAN
BENAR
SALAH
KETERANGAN
1
Tanggal berapa hari ini ?
2
Hari apa sekarang ini ?
3
Apa nama tempat ini ?
4
Dimana alamat anda ?
5
Berapa umur anda ?
6
Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ?
7
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9
Siapa nama ibu anda
10
Kurani 3 dari 20 dan tetap lakukan pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 – 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score
Interprestasi hasil :
a.       Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b.      Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c.       Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d.      Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
2.      MMSE (Mini Mental Status Exam)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK KOGNITIF
NILAI MAKSIMAL
NILAI KLIEN
KRITERIA
KETERANGAN
Orientasi waktu
5
Menyebut dengan benar :
o   Tahun
o   Musim
o   Tanggal
o   Hari
o   Bulan
Orientasi ruang
5
Dimana sekarang kita berada :
o   Negara Indonesia
o   Propinsi Jawa Barat
o   Kota Bandung
o   Desa
o   Rumah
Registrasi
3
Sebutkan nama objek yang telah disebut oleh pemeriksa : (Contoh)
o   Gelas
o   Sendok
o   Piring
Perhatian dan kalkulasi
5
Minta klien meyebutkan angka 100 – 15 sampai 5 kali :
o   85
o   70
o   55
o   40
o   25
Mengingat kembali
3
Minta klien untuk mengulangi 3 obyek pada no. 2 (Pada registrasi diatas)
o   Gelas
o   Sendok
o   Piring
Bahasa
9
Tunjukan klien benda, tanyakan apa namanya : (Contoh)
o   Jam tangan
o   Pensil
Minta klien untuk mengulangi kata – kata ”tidak ada, jika dan atau tetapi.
o   Bila benar, 1 point
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut terdiri dari 3 langkah :
o   Ambil kertas ditangan anda
o   Lipat dua
o   Taruh di lantai
Perintahkan klien dengna menutup mata klien, untuk point seperti no. 1
o   Jam tangna /Pensil
Perintahkan pada klien :
o   Menulis 1 kalimat
o   Menyalin 1 gambar
Interprestasi nilai :
24 – 30                        : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23                        : Gangguan kognitif sedang
0 – 17                    : Gangguan kognitif berat
N.    Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia
1.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a.       Bangun dari kursi (Analisa)
b.      Duduk ke kursi (Analisa)
c.       Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan – lahan 3 kali, analisa)
d.      Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana penglihatan dan keseimbangannya
e.       Perputaran leher (Perintahkan klien untuk memutarkan leher sesuai kemampuan, tanyakan yang dirasakan klien setelah memutar leher)
f.       Gerakan menggapai sesuatu (Analisa)
g.      Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai, analisa)
2.      Komponen berjalan /gerakan
a.       Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat, analisa)
b.      Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah, analisa)
c.       Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa), langkah kaki konsisten /tidak
d.      Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama /tidak
e.       Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien, analisa), berjalan pada satu garis lurus /tidak
f.       Berbalik arah (Analisa, klien berhenti /tidak sebelum berbalik arah)
O.    Pengkajian Status Mental Klien Lansia (Analisa)
1.      Penampilan
2.      Interaksi selama wawancara
3.      Persepsi perawat terhadap klien
4.      Pola konsep kehidupan menurut klien
5.      Identifikasi kognitif dan fungsi mental
6.      Orientasi tempat
7.      Orientasi waktu
8.      Orientasi orang
9.      Bahasa
Anaslisa Data
NO
DATA
MASALAH KESEHATAN
MASALAH KEPERAWATAN
Skala Prioritas Dalam Menyesuaikan Masalah Kesehatan Keluarga
KRITERIA
NILAI
BOBOT
1.      Sifat masalah...................................................................................................
Skala :
Ancaman..............................................................................................
Tidak /kurang sehat..............................................................................
Krisis....................................................................................................
2.      Kemungkinan masalah dapat di ubah..............................................................
Skala :
Dengan mudah.....................................................................................
Hanya sebagian....................................................................................
Tidak dapat...........................................................................................
3.      Potensi masalah utnuk di rubah........................................................................
Skala :
Tinggi...................................................................................................
Cukup...................................................................................................
Rendah.................................................................................................
4.      Menonjolnya masalah......................................................................................
Skala :
Masalah berat harus ditangani..............................................................
Masalah yang tidak perlu segera ditangani..........................................
Masalah tidak dirasakan.......................................................................
1
2
3
1
2
2
1
0
1
3
2
1
1
2
1
0
Skoring :
1.      Tentukan skor untuk setiap kriteria
2.      Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot
Skor
X Bobot
    Angka tertinggi
3.      Jumlah skor untuk semua kriteria
4.      Skor tertinggi adalah 5, dan sama untuk seluruh bobot
II.                DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
III.             PERENCANAAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
IV.             IMPLEMENTASI & EVALUASI
NO
TANGGAL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
MODIFIKASI
PARAF
V.                CATATAN PERKEMBANGAN
NO
TANGGAL
CATATAN PERKEMBANGAN
PARAF

No comments:

Post a Comment

Mohon kritik dan saran dari para pembaca untuk kemajuan blog ini. TERIMAKASIH