BARANGKALI ANDA MEMBUTUHKAN :

JIKA MERASA KURANG LENGKAP SILAHKAN CARI

Rabu, 13 Juni 2012

ASKEP MENINGIOMA

BAB I
PENDAHULUAN
MENINGIOMA
1.1  Latar Belakang
Meningioma adalah tumor pada meningens, yang merupakan selaput pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian otak maupun medulla spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisfer otak di semua lobusnya. Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign), sedangkan meningioma malignan jarang terjadi.
Meningioma merupakan neoplasma intrakranial nomor 2 dalam urutan frekuensinya yaitu mencapai angka 20%. Meningioma lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria terutama pada golongan umur antara 50-60 tahun dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. Korelasinya dengan trauma kapitis masih dalam pencarian karena belum cukup bukti untuk memastikannya. Pada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar vili arachnoid. Sel di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi radiks.1
Tempat predileksi di ruang kranium supratentorial ialah daerah parasagitalis. Yang terletak di krista sphenoid, parasellar, dan baso-frontal biasanya gepeng atau kecil bundar. Jika meningioma terletak infratentorial, kebanyakan didapati di samping medial os petrosum di dekat sudut serebelopontin. Meningioma spinalis mempunyai kecenderungan untuk memilih tempat di bagian T.4 sampai T.8. Meningioma yang bulat sering menimbulkan penipisan pada tulang tengkorak sedangkan yang gepeng justru menimbulkan hyperostosis.1
Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen dan dapat menimbulkan manifestasi klinis yang sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu. Sekitar 40% meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20% menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis. Sindroma lobus frontalis sendiri merupakan gejala ketidakmampuan mengatur perilaku seperti impulsif, apati, disorganisasi, defisit memori dan atensi, disfungsi eksekutif, dan ketidakmampuan mengatur mood.

Dalam makalah ini akan dibicarakan gambaran radiologi beruapa foto polos, CT scan, MRI, angiografi dan USG sebagai pemeriksaan penunjang untuk menegakkan penyakit meningioma.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Pengertian 
Tumor otak adalah tumor jinak pada selaput otak atau salah satu otak (Rosa Mariono, MA, Standard Asuhan Keperawatan, St. Carolus, 2000) 
Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak (buku ajar patofisiologi) 
Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder. 

2.1. Epidemiologi dan Insidensi
Tumor ini mewakili 20% dari semua neoplasma intrakranial dan 12 % dari semua tumor medulla spinalis. Meningioma biasanya jinak, tetapi bisa kambuh setelah diangkat. Tumor ini lebih sering ditemukan pada wanita dan biasanya muncul pada usia 40-60 tahun, tetapi tidak tertutup kemungkinan muncul pada masa kanak-kanak atau pada usia yang lebih lanjut.Paling banyak meningioma tergolong jinak (benign) dan 10 % malignan. Meningioma malignant dapat terjadi pada wanita dan laki-laki,meningioma benign lebih banyak terjadi pada wanita.
2.2. Etiologi
Para ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma, namun beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa kromoson yang jelek yang meyebabkan timbulnya meningioma. Para peneliti sedang mempelajari beberapa teori tentang kemungkinan asal usul meningioma. Di antara 40% dan 80% dari meningiomas berisi kromosom 22 yang abnormal pada lokus gen neurofibromatosis 2 (NF2). NF2 merupakan gen supresor tumor pada 22Q12, ditemukan tidak aktif pada 40% meningioma sporadik. Pasien dengan NF2 dan beberapa non-NF2 sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi meningioma multiple, dan sering terjadi pada usia muda. Disamping itu, deplesi gen yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma .
Kromosom ini biasanya terlibat dalam menekan pertumbuhan tumor. Penyebab kelainan ini tidak diketahui. Meningioma juga sering memiliki salinan tambahan dari platelet diturunkan faktor pertumbuhan (PDGFR) dan epidermis reseptor faktor pertumbuhan (EGFR) yang mungkin memberikan kontribusi pada pertumbuhan tumor ini. Sebelumnya radiasi ke kepala, sejarah payudara kanker, atau neurofibromatosis tipe 2 dapat risiko faktor untuk mengembangkan meningioma. Multiple meningioma terjadi pada 5% sampai 15% dari pasien, terutama mereka dengan neurofibromatosis tipe 2. Beberapa meningioma memiliki reseptor yang berinteraksi dengan hormon seks progesteron, androgen, dan jarang estrogen. Ekspresi progesteron reseptor dilihat paling sering pada meningioma yang jinak, baik pada pria dan wanita. Fungsi reseptor ini belum sepenuhnya dipahami, dan demikian, sering kali menantang bagi dokter untuk menasihati pasien perempuan mereka tentang penggunaan hormon jika mereka memiliki sejarah suatu meningioma. Meskipun peran tepat hormon dalam pertumbuhan meningioma belum ditentukan, peneliti telah mengamati bahwa kadang-kadang mungkin meningioma tumbuh lebih cepat pada saat kehamilan.2,3 

2.3. Anatomi 
Meningen adalah suatu selaput jaringan ikat yang membungkus enchepalon dan medulla spinalis. Terdiri dari duramater, arachnoid dan piamater, yang letaknya berurutan dari superficial ke profunda. Bersama-sama,araknoid dan piamater disebut leptomening.4 
Duramater terdiri dari jaringan fibrous yang kuat, berwarna putih, terdiri dari lamina meningialis dan lamina endostealis. Pada medulla spinalis lamina endostealis melekat erat pada dinding kanalis vertebralis, menjadi endosteum (periosteum), sehingga di antara lamina meningialis dan lamina endostealis terdapat spatium extraduralis (spatium epiduralis) yang berisi jaringan ikat longgar, lemak dan pleksus venosus. Antara dura mater dan archnoid terdapat spatium subdurale yang berisi cairan limfe. Pada enchepalon lamina endostealis melekat erat pada permukaan interior kranium, terutama pada sutura, basis krania dan tepi foramen occipitale magnum. Lamina meningialis mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan membentuk empat buah septa, yaitu:4
1. Falx cerebri
2. Tentorium cerebella
3. Falx cerebella 
4. Diaphragm sellae 
Arachnoid bersama-sama dengan pia mater disebut leptomeningens. Kedua lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh trabekula arachnoideae. Arachniod adalah suatu selubung tipis, membentuk spatium subdurale dengan dura mater. Antara archnoid dan pia mater terdapat spatium subarachnoideum yang berisi liquor cerebrospinalis. Arachnoid yang membungkus basis serebri berbentuk tebal sedangkan yang membungkus facies superior cerebri tipis dan transparant. Arachnoid membentuk tonjolan-tonjolan kecil disebut granulation arachnoidea, masuk kedalam sinus venosus, terutama sinus sagitallis superior.4 
Lapisan disebelah profunda, meluas ke dalam gyrus cerebri dan diantara folia cerebri. Membentuk tela chorioidea venticuli. Dibentuk oleh serabut-serabut reticularis dan elastic, ditutupi oleh pembuluh-pembuluh darah cerebral. Pia terdiri dari lapisan sel mesodermal tipis seperti endothelium. Berlawanan dengan arachnoid, membrane ini ini menutupi semua permukaan otak dan medulla spinalis.
2.4. Patofisiologi
Tumor otak menyebabkan gangguan neurologik progresif. Gangguan neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor : gangguan fokal disebebkan oleh tumor dan kenaikan tekanan intracranial.
Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron.
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan serebrovaskuler primer.
Serangan kejang sebagai gejala perunahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompesi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Bebrapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat ganggguan neurologist fokal.
Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal.
Beberapa tumor dapat menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intracranial dan meningkatkan tekanan intracranial. Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel lateral ke ruangan subaraknoid menimbulkan hidrosefalus.
Peningkatan tekanan intracranial akan membahayakan jiwa. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu lama untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat.
Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intracranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel-sel parenkim, kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebelum yang timbul bilagirus medialis lobus temporalis bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensenfalon, menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf otak ketiga. Kompresi medula oblogata dan henti
pernafasan terjadi dengan cepat.
Perubahan fisiologi lain terjadi akibat peningkatan intracranial yang cepat adalah bradikardia progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi), dan gangguan pernafasan.

2.5. Klasifikasi
WHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah diketahui, termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang dilihat di bawah mikroskop. Penatalaksanaannya pun berbeda-beda di tiap derajatnya.7
a. Grade I
Meningioma tumbuh dengan lambat, jika tumor tidak menimbulkan gejala, mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara periodik. Jika tumor semakin berkembang, maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala, kemudian penatalaksanaan bedah dapat direkomendasikan. Kebanyakan meningioma grade I diterapi dengan tindakan bedah dan observasi yang berkelanjutan. 7

b. Grade II
Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan juga mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi. Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe ini. Meningioma grade II biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan.7
c. Grade III
Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma malignan atau meningioma anaplastik. Meningioma malignan terhitung kurang dari 1 % dari seluruh kejadian meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan yang pertama untuk grade III diikuti dengan terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi tumor, dapat dilakukan kemoterapi.7
Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtipe berdasarkan lokasi dari tumor8 :
a. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma). Falx adalah selaputyang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan kanan. Falx cerebri mengandung pembuluh darah besar. Parasagital meningioma terdapat di sekitar falx.
b. Meningioma Convexitas (20%). Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak.
c. Meningioma Sphenoid (20%) Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata. Banyak terjadi pada wanita.
d. Meningioma Olfactorius (10%). Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang menghubungkan otak dengan hidung.
e. Meningioma fossa posterior (10%). Tipe ini berkembang di permukaan bawah bagian belakang otak.
f. Meningioma suprasellar (10%). Terjadi di bagian atas sella tursica, sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitari.
g. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita yang berumur antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pda medulla spinbalis setingkat thorax dan dapat menekan spinal cord. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler di sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai.
h. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang paa atau di sekitar mata cavum orbita.
i. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian otak.

2.6. Diagnosa
Gejala meningioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan tumor pada otak dan medulla spinalis) atau bisa bersifat khusus (disebabkan oleh terganggunya fungsi normal dari bagian khusus dari otak atau tekanan pada nervus atau pembuluh darah). Secara umum, meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala awal.
Gejala umumnya seperti
· Sakit kepala, dapat berat atau bertambah buruk saat beraktifitas atau pada pagi hari.
· Perubahan mental
· Kejang
· Mual muntah
· Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.
Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor :
· Meningioma falx dan parasagittal : nyeri tungkai
· Meningioma Convexitas : kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal, perubahan status mental
· Meningioma Sphenoid : kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang, kebutaan, dan penglihatan ganda.
· Meningioma Olfactorius : kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus.
· Meningioma fossa posterior : nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan,
· Meningioma suprasellar : pembengkakan diskus optikus, masalah visus
· Spinal meningioma : nyeri punggung, nyeri dada dan lengan
· Meningioma Intraorbital : penurunan visus, penonjolan bola mata
· Meningioma Intraventrikular : perubahan mental, sakit kepala, pusing

2.7. Pemeriksaan Radiologi
Umumnya pada banyak pasien, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan radiografi. Foto polos kepala dapat memberikan gambaran kalsifikasi karena ada meningioma pada dasar tulang kepala dengan bentuk yang konveks. Meningioma dapat mengakibatkan reaktif hyperostosis yang tidak berhubungan dengan ukuran tumor. Osteolisis jarang mengakibatkan meningioma yang jinak dan malignan.
Pemeriksaan foto polos kepala sebagai penunjang penyaki meningioma masih memiliki derajat kepercayaan yang tinggi. Gambaran yang sering terlihat plak yang hyperostosis, dan bentuk sphenoid , dan pterion.
Kalsifikasi tanpa adanya tumor pada foto polos kepala dapat menunjukkan hasil false-negatif pada meningioma. Banyak pasien dengan meningioma otak dapat ditegakkan secara langsung dengan menggunakan CT atau MRI.
a. Foto polos Otak
Hiperostosis adalah salah satu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos. Foto polos diindikasikan untuk tumor pada meninx. Tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh darah meninx menggambarkan dilatasi arteri meninx yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus dapat bersifat fokal maupun difus.

b. Computed Tomography (CT scan)
CT-scan kontras dan CT-scan tanpa kontras memperlihatkan paling banyak meningioma. Tampak gambaran isodense hingga hiperdense pada foto sebelum kontras, dan gambaran peningkatan densitas yang homogen pada foto kontras. Tumor juga memberikan gambaran komponen kistik dan kalsifikasi pada beberapa kasus. Udem peritumoral dapat terlihat dengan jelas. Perdarahan dan cairan intratumoral sampai akumulasi cairan dapat terlihat.
CT-scan memiliki kelebihan untuk menggambarkan meningioma. Invasi sepanjang dura serebri sering muncul akibat provokasi dari respon osteoblas, yang menyebabkan hiperostosis. Gambaran CT-scan paling baik untuk menunjukkan kalsifikasi dari meningioma; dapat dilihat pada gambar-gambar berikut. The CT nature of the calcification may be nodular, fine and punctate, or dense. Penelitian histologi membuktikan bahwa proses kalsifikasi > 45% adalah meningioma.

Gambar 1.
Meningioma otak. CT-scan nonkontras menunjukkan meningioma fossa media. Massa kalsifikasi melekat pada anterior tulang petrous kanan. Terlihat kalsifikasi berbentuk cincin dan punctata. Tidak terlihat adanya edema.
Gambar 2.
Dua kasus berbeda. A, B. CT-scan menunjukkan kalsifikasi meningioma dari lobus parietal. C, D. CT-scan nonkontras potongan axial menunjukkan massa kalsifikasi yang homogeny melekat pata tulang parietal kanan. Jaringan lunak tumor banyak terlihat pada bagian posterior. Penyebab kalsifikasi minor lain pada hemispere serebri kiri disebabkan oleh penyakit parasit. Gambaran MRI potongan coronal T2 menunjukkan deposit kalsium (seperti bintang) yang dikelilingi jaringan solid. Pada kasus ini tidak terlihat edema.
CT-scan efektif menunjukkan hyperostosis, destruksi tulang, erosi pada perlekatan dura. Hiperostosis sering terlihat 15-20% pada pasien. Lihat gambar berikut.
Gambar 3.
Meningioma otak. Gambaran CT-Scan tanpa zat kontras menunjukkan sebuah meningioma maligna di lobus frontal yang muncul seperti massa dengan densitas tinggi. Kavitas kistik bisa berupa nekrosis tumor, perdarahan yang lama, degenaratif kistik atau CSF yang terjebak. Edema dan pergeseran Midline ke bagian kiri anterior juga dapat terlihat.

Gambar 4.
Meningioma otak. CT-Scan tanpa kontras menunjukkan meningioma maligna di lobus frontal. Dapat terlihat peningkatan densitas dan massa yang homogen dan perselubungan yang berbentuk cincin.
Brain meningioma.
Gambar 5.
Meningioma otak. Meningioma maligna pada lobus frontal. CT-scan pada frontal internal cerebri dan gambaran diploic menunjukkan erosi dan infiltrasi tulang.
CT-scan dapat menunjukkan perdarahan tumor akut dan pelebaran pembuluh darah pada kalvarium.
Massa yang homogeny dengan densitas yang sama mengelilingi otak dapat 25-33% adalah meningioma. Densitas meningioma lebih tinggi disbanding otak. Meningioma dapat menimbulkan edema yang luas, necrosis dan jarang terjadi perdarahan. Edema tidak terjadi pada 50% pasien karena pertumbuhan yang lambat, tetapi dapat meluas. Edema lebih dominan terjadi di lapisan white matter, dan mengakibatkan penurunan densitas. Lihat gambar berikut.
Gambar 6.
Meningioma otak. CT-scan nonkontras menunjukkan isodensitas sphenoid-wing meningioma. Fissura Sylvii kiri kolaps sebagian.
Gambar 7.
Meningioma Otak. CT-scan menunjukkan meningioma isodensitas spenoid. Massa meningioma terlihat setelah diberi injeksi zat kontras secara intravena.
Brain meningioma. CT scan shows an isoattenuating sphenoid-wing meningioma. The contrast-enhancing mass is attached to the major sphenoid wing and was demonstrated only after the intravenous injection of contrast material. Zat kontras pada CT-Scan akan menunjukkan tumor dengan densitas sedang sampai kuat; dapat dilihat pada gambar-gambar dibawah.

Gambar 8.
Meningioma Otak. Meningioma pada lobus parietal. CT-scan dengan kontras menunjukkan lingkaran, peningkatan desitas, dan massa unilobus. Perlekatan massa pada bagian dura serebral, sehingga adanya terlihat edema yang jelas pada otak.

ganbar 9
Meningioma otak. Meningioma lobus parietal. Injeksi pada arteri meningeal media menunjukkan adanya perkumpulan tumor. Vaskularisasi yang meningkat dapat di lihat di posterior dari massa. Vena drainase tidak terlihat.Periperal kistik dapat mengakibatkan cairan serebrospinal terperangkap yang dapat dilihat pada gambaran berikut.
Gambar 10.
Meningioma otak. Tentorium posterior meningioma dengan potongan coronal pada CT-scan dengan zat kontras. Terdapat massa yang berbatas tegas dengan peningkatan densitas di sepanjang tentorium. Penumpukan cairan serebrospinal, edema subtle, hemodensitas, dan dilatasi ventrikel.
Komponen-kompenen kistik pada meningioma dapat terlihat di dalam tumor atau antara tumor dengan jaringan otak, oleh karena itu disebut CSF yang terjebak.
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI merupakan pencitraan yang sangat baik digunakan untuk mengevaluasi meningioma. MRI memperlihatkan lesi berupa massa, dengan gejala tergantung pada lokasi tumor berada.9 Kelebihan MRI dalam memberikan gambaran meningioma adalah resolusi 3 dimensi. Kemampuan MRI untuk membedakan tipe dari jaringan ikat, kemampuan multiplanar, dan rekonstruksi 3D. Dapat dilihat pada gambar berikut.
Gambar 11.
Meningioma Parasagital. A. MRI nonkontras potongan sagital T1 menunjukkan massa dural yang padat dengan invasi dan kompresi terhadap korteks parietal. B. MRI dengan zat kontras potongan sagittal T1 menunujukkan perlekatan sebagian tumor. C. Potongan Koronal T2 menunjukkan massa padat yang menunjukkan jaringan padat. Gambaran ini menunjukkan meningioma fibroblastik. D. MRI potongan axial T1 dengan zat kontras menujukkan hiperintensitas yanr terletak di sumsum tulang.

Gambar 12.
A. Nonkontras angio-MRI lateral menunjukkan oklusi sinus sagital ssuperior akibat invasi oleh meningioma. B. MRI rekonstruksi menunjukkan obstruksi vena-venas sagital dan memperlihatkan tumor dalam 3D.
A. Noncontrast angio-MRI on lateral view demonstrates occluded superior sagittal sinus due to meningioma invasion. B. MRI reconstruction shows sagittal venous obstruction and 3D appearance of the tumor.

MRI dapat memperlihatkan vaskularisasi tumor, pembesaran arteri, dan invasi sinus venos, dan hubungan antara tumor dengan dengan sekeliilingnya.Kelebihan lain dapat melihat area juxtasellar dan fossa posterior dan kadang dapat menunjukkan hubungan penyebaran penyakit melalui CSF. Kemampuan multiplanar adalah kemampuan untuk memvisualisasikan kontak tumor dengan meningen, kapsul tumor, dan kontras pada meningeal dapat memperjelas tumor.11,12,13 Dapat dilihat pada gambar berikut.

Gamabr 13.
Meningioma otak. MRI nonkontras menunjukkan meningioma parasagital. Gambaran homogen menunjukkan massa yang bulat dengan kapsul tipis. Tumor terletak pada dura sagitalis kiri. Massa tampak mendorong trigonum ventrikel.
Gambar 14.
Meningioma otak. MRI nonkontras potongan axial menunjukkan paarasagital meningioma. Gambar T1 menunjukkan homogenitas, panjang T1 dan massa dilapisi kapsul. Tumor melekat pada falx serebri bagian kiri. Massa terlihat disepanjang girus serebri.

Gambar 15.
Meningioma multiple: A. Sagittal T1 menunjukkan fossa posterior dan meningioma parietal. B Gadolinium pada Sagittal T1 menunjukkan pengkontrasan massa. C. T2 coronal menunjukkan penampilan intensitas rendah dari massa posterior setelah embolisasi endovaskular.

Gambar 16
Maligna dan multiple meningioma. Seorang lelaki kulit putih, 47 tahun dibedah dengan Gamma Knife karena meningioma conveks, diikuti dengan pembedahan micro untuk mengangkat tumor pada tahun 2001. A, B. 4 tahun yang lalu -Desember 2005- MRI menunjukkan sebuah massa sisa di paretal dan occipital. Sinus sigmoid kiri tersumbat. C, D. Sebuah meningioma kecil pada frontal kanan juga dioperasi radiologi pada waktu yang sama. Edema dan peningkatan intensitas setelah injeksi gadolinium.

d. Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi dapat memberikan gambaran lokasi dari intratumoral hemorrhage, perubahan kista yang terdapat di bagian dalam dan luar massa tumor, kalsifikasi, invasi parenkim oleh meningioma malignan, dan massa lobus atau multi lobules yang hanya dapat digambarkan dengan ultrasonografi.

e. Angiografi
Umumnya meningioma merupakan tumor vascular. Dan dapat menimbulkan gambaran “spoke wheel appearance”. Selanjutnya arteri dan kapiler memperlihatkan gambaran vascular yang homogen dan prominen yang disebut dengan mother and law phenomenon.

Magnetic resonance angiography (MRA and MRV) merupakan pemeriksaan penunjang yang berkembang dari ilmu angiografi klasik, yang belakangan ini merupakan alat diagnostik yang kuat untuk mengetahui embolisasi dan perencanaan untuk operasi. Agiografi masih bisa digunakan jika terjadi embolisasi akibat tumor.
Meningioma mendapat asupan makanan oleh meningeal branches dari arteri carotid internal dan external. Basal meningiomas pada anterior dan fossa cranial media dan meningioma pada tulang sphenoid umumnya mendapat vaskularisasi dari arteri carotid interna. Meningioma supratentorial divaskularisasikan dari arteri carotid interna dan eksternal.
Angiografi dapat menunjukkan peta distribusi arterial yang berguna untuk persiapan preoperasi embolisasi. Lihat gambar berikut.

Gambar 17.
Meningioma Otak. Parasellar meningioma. Angiograpi proyeksi lateral dari arteri carotid menunjukkan mutipel tumor yang opak dengan dikelilingi pembuluh darah. Terlihat carotid supraclinoid sirkumferensial.

Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:

1. Lobus frontal

Menimbulkan gejala perubahan kepribadian

Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal

Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia

Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy

Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia

2. Lobus parietal
Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym
Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s
3. Lobus temporal
Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi
Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese
Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism.
4. Lobus oksipital
Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan
Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia
5. Tumor di ventrikel ke III
Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran
6. Tumor di cerebello pontin angie
Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma
Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran
Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel
7. Tumor Hipotalamus
Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe
Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan
8. Tumor di cerebelum
Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem
Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal
9. Tumor fosa posterior
Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.
Komplikasi
Adapun komplikasi yang dapat kita temukan pada pasien yang menderita tumor otak ialah :

a. Gangguan fisik neurologist
b. Gangguan kognitif
c. Gangguan tidur dan mood
d. Disfungsi seksual

2.8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi.12
Rencana preoperatif
Pada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikonvulsan dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian H2 antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan. Pemberian antibiotik perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi III yang memiliki aktifitas terhadap organisem pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk organisme anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan pendekatan melalui mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid.

Klasifikasi Simptom dari ukuran reseksi pada meningioma intracranial12 :
· Grade I : Reseksi total tumor, perlekatan dural dan tulang abnormal
· Grade II : Reseksi total tumor, koagulasi dari perlekatan dura
· Grade III : Reseksi total tumor, tanpa reseksi atau koagulasi dari perlekatan dura atau mungkin perluasan ekstradural ( misalnya sinus yang terserang atau tulang yang hiperostotik)
· Grade IV : Reseksi parsial tumor
· Grade V : Dekompresi sederhana (biopsy)

2.9. Radioterapi
Penggunaan external beam irradiation pada meningioma semakin banyak dipakai untuk terapi. External beam irradiation dengan 4500-6000 cGy dilaporkan efektif untuk melanjutkan terapi operasi meningioma reseksi subtotal, kasus-kasus rekurensi baik yang didahului dengan operasi sebelumnya ataupun tidak. Pada kasus meningioma yang tidak dapat dioperasi karena lokasi yang sulit, keadaan pasien yang buruk, atau pada pasien yang menolak dilakukan operasi, external beam irradiation masih belum menunjukkan keefektifitasannya. Teori terakhir menyatakan terapi external beam irradiation tampaknya akan efektif pada kasus meningioma yang agresif (atyppical, malignan), tetapi informasi yang mendukung teori ini belum banyak dikemukakan.
Efektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan pertimbangan komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma. Saraf optikus sangat rentan mengalami kerusakan akibat radioterapi. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan berupa insufisiensi pituitari ataupun nekrosis akibat radioterapi 12.
Radiasi Stereotaktik
Terapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1960an menggunakan alat Harvard proton beam. Setelah itu penggunaan stereotaktik radioterapi ini semakin banyak dilakukan untuk meningioma. Sumber energi yang digunakan didapat melalui teknik yang bervariasi, yang paling sering digunakan adalah sinar foton yang berasal dari Co gamma (gamma knife) atau linear accelerators (LINAC) dan partikel berat (proton, ion helium) dari cyclotrons. Semua teknik radioterapi dengan stereotaktik ini dapat mengurangi komplikasi, terutama pada lesi dengan diameter kurang dari 2,5 cm 12. Steiner dan koleganya menganalisa pasien meningioma yang diterapi dengan gamma knife dan diobservasi selama 5 tahun. Mereka menemukan sekitar 88% pertumbuhan tumor ternyata dapat dikontrol. Kondziolka dan kawan-kawan memperhitungkan pengontrolan pertumbuhan tumor dalam 2 tahun pada 96 % kasus. Baru-baru ini peneliti yang sama melakukan studi dengan sampel 99 pasien yang diikuti selama 5 hingga 10 tahun dan didapatkan pengontrolan pertumbuhan tumor sekitar 93 % kasus dengan 61 % massa tumor mengecil. Kejadian defisit neurologis baru pada pasien yang diterapi dengan stereotaktik tersebut kejadiannya sekitar 5 %.

Kemoterapi
Modalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum banyak diketahui efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun maligna. Kemoterapi sebagai terapi ajuvan untuk rekuren meningioma atipikal atau jinak baru sedikit sekali diaplikasikan pada pasien, tetapi terapi menggunakan regimen kemoterapi (baik intravena atau intraarterial cis-platinum, decarbazine (DTIC) dan adriamycin) menunjukkan hasil yang kurang memuaskan (DeMonte dan Yung), walaupun regimen tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak. Laporan dari Chamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan cyclophosphamide, adriamycin, dan vincristine dapat memperbaiki angka harapan hidup dengan rata-rata sekitar 5,3 tahun. Pemberian obat kemoterapi lain seperti hydroxyurea sedang dalam penelitian. Pertumbuhan sel pada meningioma dihambat pada fase S dari siklus sel dan menginduksi apoptosis dari beberapa sel dengan pemberian hydroxyurea. Dan dilaporkan pada satu kasus pemberian hydroxyurea ini memberikan efek pada pasien-pasien dengan rekurensi dan meningioma yang tidak dapat direseksi. Pemberian Alfainterferon dilaporkan dapat memperpanjang waktu terjadinya rekurensi pada kasus meningioma yang agresif. Dilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon toksisitas dibanding pemberian dengan kemoterapi.
Pemberian hormon antogonis mitogen telah juga dilakukan pada kasus dengan meningioma. Preparat yang dipakai biasanya tamoxifen (anti estrogen) dan mifepristone (anti progesteron). Tamoxifen (40 mg/m2 2 kali/hari selama 4 hari dan dilanjutkan 10 mg 2 kali/hari) telah digunakan oleh kelompok onkolologi Southwest pada 19 pasien dengan meningioma yang sulit dilakukan reseksi dan refrakter. Terdapat pertumbuhan tumor pada 10 pasien, stabilisasi sementara pertumbuhan tumor pada 6 pasien, dan respon minimal atau parsial pada tiga pasien.12

Pada dua studi terpisah dilakukan pemberian mifepristone (RU486) 200 mg perhari selama 2 hingga 31 bulan. Pada studi yang pertama didapatkan 5 dari 14 pasien menunjukkan perbaikan secara objektif yaitu sedikit pengurangan massa tumor pada empat pasien dan satu pasien gangguan lapang pandangnya membaik walaupun tidak terdapat pengurangan massa tumor; terdapat pertumbuhan ulang pada salah satu pasien tersebut. Pada studi yang kedua dari kelompok Netherlands dengan jumlah pasien 10 orang menunjukkan pertumbuhan tumor berlanjut pada empat pasien, stabil pada tiga pasien, dan pengurangan ukuran yang minimal pada tiga pasien. Tiga jenis obat tersebut sedang dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar pada meningioma tetapi sampai sekarang belum ada terapi yang menjadi prosedur tetap untuk terapi pada tumor ini.
2.10. Prognosis


Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa snrvivalnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi.

Sejak 18 tahun meningioma dipandang sebagai tumor jinak, dan bila letaknya mudah dapat diangkat seluruhnya. Degenerasi keganasan tampak bila ada invasi dan kerusakan tulang tumor tidak berkapsul pada saat operasi invasi pada jaringan otak. Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan, dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka kematian post operasi makin kecil. Diperkirakan angka kematian post operasi selama lima tahun (1942–1946) adalah 7,9% dan (1957–1966) adalah8,5%. Sebab-sebab kematian menurut laporan-laporan yang terdahulu yaitu perdarahan dan edema otak.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

Data Subjektif
Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Nama
Jenis kelamin
Usia
Status
Agama
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Bahasa
Suku bangsa
Dx Medis
Sumber biaya
Riwayat keluarga
Genogram
Keterangan genogram
Status kesehatan

Status kesehatan saat ini
- Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)
- Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Alergi
- Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol atau lain – lain yang merugikan kesehatan)

Riwayat penyakit keluarga
Diagnosa Medis dan Therapi

Dikaji berdasarkan 14 kebutuhan dasar menurut Virginia Handerson, yaitu :

Bernafas

Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pernafasan, sesak, atau batuk, serta ukur respirasi rate.

Makan

Dikaji apakah klien menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RS, apakah pasien mengalami mual atau muntah ataupun kedua-duanya.

Minum

Dikaji kebiasaan minum pasien sebelum dan saat berada di RS, apakah ada perubahan (lebih banyak minum atau lebih sedikit dari biasanya).

Eliminasi (BAB / BAK)

Dikaji pola buang air kecil dan buang air besar.

Gerak dan aktifitas

Dikaji apakah pasien mengalami gangguan/keluhan dalam melakukan aktivitasnya saat menderita suatu penyakit (dalam hal ini adalah setelah didiagnosa mengalami alergi) atau saat menjalani perawatan di RS.

Rasa Nyaman

Dikaji kondisi pasien yang berhubungan dengan gejala-gejala penyakitnya, misalnya pasien merasa nyeri di perut bagian kanan atas (dikaji dengan PQRST : faktor penyebabnya, kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan skala nyeri)

Kebersihan Diri
Dikaji kebersihan pasien saat dirawat di RS

Rasa Aman
Dikaji apakah pasien merasa cemas akan setiap tindakan keperawatan yang diberikan kepadanya, dan apakah pasien merasa lebih aman saat ditemani keluarganya selama di RS.

Sosial dan komunikasi

Dikaji bagaimana interaksi pasien terhadap keluarga, petugas RS dan lingkungan sekitar (termasuk terhadap pasien lainnya).

Pengetahuan

Dikaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya yang diderita saat ini dan terapi yang akan diberikan untuk kesembuhannya.

Rekreasi

Dikaji apakah pasien memiliki hobi ataupun kegiatan lain yang ia senangi.

Spiritual

Dikaji bagaimana pendapat pasien tentang penyakitnya, apakah pasien menerima penyakitnya adalah karena murni oleh penyakit medis ataupun sebaliknya.
Data Objektif
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik

Keadaan umum
- Tingkat kesadaran CCS

Tanda-tanda vital

Keadaan fisik

Kepala dan leher

Dada

Payudara dan ketiak

Abdomen

Genitalia

Integument

Ekstremitas

Pemeriksaan neurologist
Pengkajian saraf cranial

Olfaktori(penciuman )

Optic (penglihatan )

Okulomotor(gerak ekstraokular mata,dilatasi pupil)

Troklear(gerak bola mata ke atas ke bawah)

Trigeminal(sensori kulit wajah,pergerakan otot rahang)

Abdusens(gerakan bola mata menyamping)

Fasial(ekspresi fasial dan pengecapan)

Auditori(pendengaran)

Glosofaringeal(pengecapan,kemampuan menelan,gerak lidah)

Vagus(sensasi faring,gerakan pita suara)

Aksesori(gerakan kepala dan bahu)

Hipoglosal(posisi lidah)
Pemeriksaan ROM AKTIF & PASIF
Pemeriksaan Penunjang

Arterigrafi atau Ventricolugram ; untuk mendeteksi kondisi patologi pada sistem ventrikel dan cisterna.

CT – SCAN ; Dasar dalam menentukan diagnosa.

Radiogram ; Memberikan informasi yang sangat berharga mengenai struktur, penebalan dan klasifikasi; posisi kelenjar pinelal yang mengapur; dan posisi selatursika.

Elektroensefalogram (EEG) ; Memberi informasi mengenai perubahan kepekaan neuron.

Ekoensefalogram ; Memberi informasi mengenai pergeseran kandungan intra serebral.

Sidik otak radioaktif ; Memperlihatkan daerah-daerah akumulasi abnormal dari zat radioaktif. Tumor otak mengakibatkan kerusakan sawar darah otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif

2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan perfusi cerebral berhungan dengan

Nyeri akut berhubungan dengan

Resiko cidera berhungan dengan

Gangguan mobilitas fisik berhubungan

Ansietas berhubungan dengan

Resiko kekurangan nutrisi
3.Rencana tindakan
Dx1. Nyeri akut berhubungan dengan

Tujuan :Setelah diberikan askep selama …..x24 jam,diharapakan nyeri yang dirasakan pasien berkurang dengan ,kriteria hasil:

Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol,

Wajah pasien tidak meringis

Intervensi :

mandiri

1. Teliti keluhan nyeri: intensitas, karakteristik, lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk dan meredakan.

R/ Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.

2. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan tanda vital.

R/ Merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami.

3. Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul.

R/ Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat mengurangi beratnya serangan.

4. Berikan kompres dingin pada kepala.

R/ Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi
Kolaborsi

Berikan analgesik sesuai indikasi atau program medis.
R/ : menurunkan nyeri
Dx 2. Gangguan perfusi cerebral berhungan dengan
Tujuan :setelah diberikan askep selama ….x24 jam,diharapkan gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang,dengan kriteria hasil:

Pasien dapat mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan.kognisi,dan fungsi motorik/sensorik

Tanda-tanda vita stabil

Intervensi :

mandiri

1.Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK

R/untuk menentukan pilihan intervensi yang tepat

2. Catat status neurologi secara teratur, badingkan dengan nilai standart

R/mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial adanya peningkatan TIK

3.Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

R/ mengukur kesadaran secara keseluruhan

4. Pantau tekanan darah

R/normalnya,autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat fluktasi tekanan darah sistemik

5.Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur

R/gangguan penglihatan yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak ,mempunyai konskuensi terhadap keamanan dan akan mempengaruhi intervensi

5Pantau suhu lingkungan sesuai indikasi
R/demam dapat mencerminkan kerusakan hipotalamus .selanjutnya akan terjadi peningkatan TIK

6. Pantau intake, output, dan ukur berat badan sesuai indikasi
R/ bermanfaat sebagai indicator dari total cairan tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan

7.Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai

R/petunjuk nonverbal ini mengindikasikan adanya peningkatan TIK

8.Hindari /batasi penggunaan restein

R/restein mekanik dapat menanbah respons melawan yang akan meningkatkan TIK

9. tinggikan kepala pasien 15-45 derajat sesuai indikasi yang dapat ditoleransi

R/meningkatkan aliran balik vena dari kepala,sehingga akan mengurangi kongesti dan

edema atau resiko terjadi peningkatan TIK
Dx 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah dan tidak nafsu makan.

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x24 jam ,diharapkan Kebutuhsn nutrisi dapat terpenuhi ,dengan criteria hasil:

-Nutrisi klien terpenuhi

- Mual berkurang sampai dengan hilang.

Intervensi

mandiri

1.Hidangkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan hangat.

R/ Makanan yang hangat menambah nafsu makan.

2. Kaji kebiasaan makan klien.

R/ Jenis makanan yang disukai akan membantu meningkatkan nafsu makan klien.

3. Ajarkan teknik relaksasi yaitu tarik napas dalam.

R/ Tarik nafas dalam membantu untuk merelaksasikan dan mengurangi mual.

4. Timbang berat badan bila memungkinkan.

R/ Untuk mengetahui kehilangan berat badan.

Kolaborasi

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin

R/ Mencegah kekurangan karena penurunan absorsi vitamin larut dalam lemak

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. Dalam: Neurologi klinis dasar. : Fakultas Kedokteran Universtas Indonesia; 2003. Hal 393-4.
2. Focusing on tumor meningioma[ cited 2009 November 20]. Availble from: http://www.abta.org/meningioma.pdf
3. Patogenesis, histopatologi, dan klasifikasi meningioma[cited 2009 November 20]. Availble from: http://www.neuroonkologi.com/articles/Patogenesis,%20histopatologi%20dan%20klasifikasi%20meningioma.doc
4. Luhulima JW. Menings. Dalam: Anatomi susunan saraf pusat. Makassar: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2003.
5. Image of meninx. [cited 2009 November 20]. Available from:www. American Society of Oncology
6. Netter HF, etc. Spinal nerve origin. In: Neuroanatomy and neurophysiology. USA: Icon Custom Communication: 2002. P. 24
7. Meningiomas. [cited 2009 November 20]. Available from: www. Mayfieldclinic.com
8. Meningioma[cited 2009 November 20]. Available from:. http://www.cancer.net
9. Fyann E, Khan N, Ojo A. Meningioma. In: SA Journal of Article Radiology. SA: Medical University of Southern Africa; 2004. p. 3-5.
10. Neuroradiology Imaging Teaching Files Case Thirty Six-Meningioma. [cited 2009 November 20]. Available from: http://www.uhrad.com/mriarc/mri036.htm
11. Meningioma[cited 2009 November 20]. Available from: http://www.meddean.luc.edu/Lumen/meded/radio/curriculum/N/Meningioma1.ht
12. Manajemen Meningioma. [cited 2009 November 20]. Available from: www.google . com
13. Widjaja D, Meningioma intracranial[cited 2009 November 23]. Available from: http://www.portalkalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf/09MeningiomaIntrakranial016.html

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Mohon kritik dan saran dari para pembaca untuk kemajuan blog ini. TERIMAKASIH

kemanGi

kemanGi
teRhalNg

Sahabat Blog