iklan

loading...

Thursday, May 19, 2011

ASKEP CEDERA KEPALA

ASKEP KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA
A. Konsep Dasar Anatomi Fisiologi

1. Anatomi fisiologi sistem persarafan
Sistem persarafan merupakan salah satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerja sama yang rapi dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh. ( Syaifuddin,1997, hal.123 ). Susunan saraf umumnya dibagi berdasarkan anatominya menjadi susunan saraf pusat ( sentral ) dan susunan saraf tepi. Adapun pembagian susunan saraf pusat menurut syaiffudin (1997) terdiri dari :

A. Susunan Saraf Sentral (Susunan Saraf Pusat)
Susunan saraf pusat dilindungi oleh tulang tengkorak dan tulang belakang. Selanjutnya susunan saraf pusat dilindungi pula oleh suspensi dalam cairan serebro spinal ( CSF= Cerebro Spinal Fluid ) yang dibentuk dalam ventrikel otak. Susunan saraf pusat diliputi oleh tiga lapisan jaringan yang bersama-sama dinamakan meninges (duramater, araknoid, dan piamater) Susunan saraf pusat terdiri dari:
1) Medula spinalis
Medula spinalis merupakan suatu struktur lanjutan yang memanjang dari medula oblongata melalui foramen magnum dan terus kebawah melalui kolumna vertebralis setinggi vertebra lumbalis pertama ( L I ) orang dewasa. Serat saraf dalam medula menuju ke semua tubuh, menghubungkan semua saraf dalam tubuh dengan susunan saraf pusat.

2) Otak
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga tengkorak (kranium) yang di bungkus oleh selaput otak yang kuat. Selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan cerebro spinalis), memperkecil benturan atau getaran yang terdiri dari tiga lapisan, yaitu:
a) Duramater (lapisan sebelah luar)
Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan duramater propia di bagian dalam. Di dalam kanalis vertebralis kedua lapisan ini terpisah.
Duramater pada tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena dari otak, rongga ini dinamakan sinus longitudinal superior, terletak diantara kedua hemisfer otak.
b) Arakhnoid (lapisan tengah)
Merupakan selaput halus yang memisahkan duramater dengan piamater, membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf sentral.
c) Piamater (lapisan sebelah dalam)
Merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan
otak. Piamater berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur
struktur jaringan ikat yang disebut trabekel.








Gambar 1. Anatomi selaput otak

Otak terbagi atas tiga bagian, yaitu :
a) Serebrum (otak besar)
Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tangkorak, pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu:
(1) Lobus frontalis, adalah bagian dari serebrum yang terletak didepan sulkus sentralis. Bagian anterior mempunyai peran dalam kontrol tingkah laku tidak sadar seperti kepribadian, tingkah laku sosial, pendapat dan aktifitas intelektual yang kompleks. Bagian sentral dan posterior mengatur fungsi motorik.
(2) Lobus parietalis, terdapat didepan sulkus sentralis dan dibelakangi oleh karaco oksipitalis. Lobus parietal menterjemahkan input sensoris, sensasi yang dirasakan pada satu sisi bagian tubuh yang diterjemahakan melalui lobus parietal bagian kontra lateral. Sensasi somatik yang diterima adalah nyeri, temperatur, sentuhan, tekanan dan propriception (kesadaran dalam menempatkan posisi dan aktivitas alat)
(3) Lobus temporalis, terdapat dibawah lateral dan fisura serebralis dan di depan lobus oksipitalis. Lobus temporal menerima input dari tiga perasa: pendengaran, pengecap, dan penciuman dan mempunyai peran dalam proses memori.
(4) Oksipitalis, yang mengisi bagian belakang dari serebrum

b) Batang Otak
Batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblongata. Bagian otak tengah, bagian atas terdiri dari batang otak mengandung sistem saraf aferen yang membawa ke dan dari hemisfer serebri. Pons terletak di antara otak tengah dan medula oblongata dan serebrum bagian anterior. Bagian ini mengandung serabut saraf yang memberikan komunikasi antara tingkat atas dan bawah dari susunan saraf pusat dan serebrum. Sepertiga bagian bawah pons mengandung pusat-pusat refleks pernapasan yang mempengaruhi tingkat karbondioksida di daerah cairan spinal. Pons juga mempengaruhi aktivitas vasomotor. Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang mengandung pons varoli dengan medula spinalis.
Fungsi medula oblongata adalah :
(1) Mengontrol pekerjaan jantung
(2) Mengecilkan pembuluh darah (vasokonstruktor)
(3) Pusat pernapasan (respiratory center)
(4) Mengontrol kegiatan reflek

c) Serebelum (otak kecil)
Terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh fisura tranversalis dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medula oblongata
Fungsi serebelum adalah :
(1) Arkhioserebelum (vestibula serebelum) serabut aferen berasal dari telinga dalam diteruskan oleh nervus VIII ( auditorius ) untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak.
(2) Palea serebelum (spinoserebelum) sebagai pusat penerima implus dari reseptor sensasi umum medula spinalis dan nervus vagus
(3) Neoserebelum (ponto serebelum). Korteks`serebelum menerima informasi tentang gerakan yang sedang dan yang akan dikerjakan dan mengatur gerakan sisi badan

b. Susunan Saraf Perifer ( Susunan Saraf Tepi )
Susunan saraf tepi terdiri dari saraf kranial termasuk sensoris dan motorik serta ganglion. Fungsi saraf kranial bervariasi, yaitu sensorik-motorik dan gabungan dari keduanya. Saraf-saraf motorik dipersarafi oleh beberapa percabangan saraf kranial (12 pasang saraf kranial )
Susunan saraf perifer ( susunan saraf tepi) terbagi atas dua bagian, yaitu :
1) Susunan saraf somatik
Susunan saraf yang mempunyai peranan spesifik untuk mengatur aktivitas otot sadar atau serat lintang.
2) Susunan saraf otonom
Susunan saraf yang mempunyai peranan penting yang mempengaruhi pekerjaan otot tak sadar (otot polos) seperti jantung, hati, pankreas, jalan pencernaan dan kelenjar.

C. Saraf Kepala (Saraf Kepala)
Susunan saraf terdapat pada bagian kepala yang keluar dari otak dan melewati lubang yang terdapat pada tulang tengkorak berhubungan erat dengan otot panca indera mata, telinga, hidung, lidah dan kulit.
Didalam kepala ada 12 saraf kranial yaitu serabut campuran gabungan saraf motorik dan saraf sensorik tetapi ada yang terdiri dari saraf motorik saja atau hanya sensorik saja, misalnya alat-alat panca indera.
Saraf kepala terdiri dari :
1) Nervus olfaktorius
Sifatnya sensorik, menyerupai hidung membawa rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak. Fungsinya : saraf pembau yang keluar dari otak di bawah dahi yang disebut lobus olfaktorius, kemudian saraf ini melalui lubang yang ada didalam tulang tapis akan menuju rongga hidung selanjutnya menuju sel-sel panca indera.
2) Nervus optikus
Sifatnya sensoris, mensarafi bola mata membawa rangsangan penglihatan ke otak. Fungsinya : serabut mata yang serabut-serabut sarafnya keluar dari bukit IV dan pusat-pusat dekatnya serabut-serabut tersebut. Memiliki tangkai otak dan membentuk saluran optik dan bertemu di tangkai hipofise dan membentang sebagai saraf mata, serabut tersebut tidak semuanya bersilang.
Sebagai serabut saraf terletak di sebelah sisi serabut yang berasal dari saluran optik, oleh sebab itu serabut saraf yang datang dari sebelah kanan retina tiap-tiap mata terdapat di dalam optik kanan begitu juga sebaliknya retina kiri tiap-tiap mata terdapat disebelah kiri.

3) Nervus okulomotoris
Sifatnya motoris: mensarafi otot-otot orbital (otok penggerak bola mata). Di dalam saraf ini terkandung serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis). Fungsinya : saraf penggerak mata keluar dari sebelah tangkai otak dan menuju dan mengusahakan persarafan otot yang mengangkat kelopak mata atas, selain dari otot miring atas mata dan otot lurus sisi mata.
4) Nervus troklearis
Sifatnya motoris, ia mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya : saraf pemutar mata yang pusatnya terletak di belakang pusat saraf penggerak mata, dan saraf penggerak mata masuk kedalam lekuk mata menuju orbital miring atas mata.
5) Nervus trigeminus
Sifatnya majemuk (sensoris motoris), saraf ini mempunyai tiga buah cabang yaitu : Nervus optalmikus, sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola mata. Nervus maksilaris, sifatnya sensorik, mensarafi gigi-gigi atas, bibir atas, palatum, batang hidung, rongga hidung dan sinus maksilaris.
Nervus mandibularis, sifatnya majemuk (sensorik dan motorik), Serabut motoriknya mensarafi otot-otot pengunyah, serabut-serabut sensoriknya mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu. Serabut rongga mulut dan lidah dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
Fungsinya : sebagai saraf kembar tiga di mana saraf ini merupakan saraf otot terbesar yang mempunyai dua buah akar saraf penggerak. dan di ujung tulang belakang yang terkecil mengandung serabut saraf penggerak. Di ujung tulang karang bagian perasa membentuk sebuah ganglion yang dinamakan simpul saraf serta meninggalkan rongga tengkorak.
6) Nervus abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya : sebagai saraf penggoyang sisi mata dimana saraf ini keluar disebelah bawah jembatan pontis menembus selaput otak sela tursika. Sesudah sampai dilekuk mata lalu menuju ke otot lurus sisi mata.
7) Nervus fasialis
Sifatnya majemuk (sensorik dan motorik), serabut-serabut motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir rongga mulut. Di dalam saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala.
Fungsinya : sebagai mimik wajah dan menghantarkan rasa pengecap, yang mana saraf ini keluar di sebelah belakang dan beriringan dengan saraf pendengar.
8) Nervus audiotorius
Sifatnya sensoris, mensarafi alat pendengar membawa rangsangan dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya: sebagai saraf pendengar, yang mana saraf ini mempunyai dua buah kumpulan serabut saraf yaitu; rumah keong (koklea), disebut akar tengah adalah saraf untuk mendengar dan pintu halaman (vestibulum), disebut akar tengah adalah saraf untuk keseimbangan.
9) Nervus glossofaringeus
Sifatnya majemuk (sensorik dan motorik), ia mensarafi faring, tonsil dan lidah. Saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak, di dalamnya mengandung saraf-saraf otonom. Fungsinya: sebagai saraf lidah tekak dimana saraf ini melewati lorong diantara tulang belakang dan karang, terdapat dua buah simpul saraf di atas sekali dinamakan ganglion jugularis atau ganglion atas dan bawah dinamakan ganglion petrosum atau ganglion bawah. Saraf ini (saraf lidah tekak) berhubungan dengan nervus-nervus fasialis dan saraf simpatis ranting 11 untuk ruang faring dan tekak.
10) Nervus vagus
Sifanya majemuk (sensorik dan motorik), mengandung serabut-serabut saraf motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen dan lain-lain.
Fungsinya : sebagai saraf perasa , dimana saraf ini keluar dari sumsum penyambung dan terdapat di bawah saraf lidah tekak.
11) Nervus assesorius
Sifatnya motoris, yang mensarafi muskulus sternokloidemastoid dan muskulus trapezius. Fungsinya sebagai saraf tambahan terbagi atas dua bagian, yaitu bagian yang berasal dari otak dan yang berasal dari sum-sum tulang belakang.
12) Nervus hipoglosus
Sifatnya motoris mensarafi otot-otot lidah. Fungsinya sebagai saraf lidah dimana saraf ini terdapat di dalam sum-sum penyambung. Saraf ini juga memberikan ranting-ranting pada otot yang melekat pada tulang lidah dan otot lidah.






Gambar 2. Anatomi 12 saraf kranial

B. Konsep Dasar Cedera Kepala
1) Pengertian
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001 , hal . 39).
Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma (trauma tumpul atau trauma tusuk) ( Nettina, 2001,hal. 72)
Cidera kepala adalah kerusakan jaringan otak yang diakibatkan oleh adanya trauma (benturan benda atau serpihan tulang) yang menembus atau merobek suatu jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang terbatas pada kompartemen yang kaku (Price & Wilson, 1995).
2) Klasifikasi Cedera Kepala
Cedera kepala bisa diklasifikasikan dalam berbagai aspek, tetapi untuk kepentingan praktis di lapangan dapat digunakan klasifikasi berdasarkan beratnya cedera. Penilaian derajat beratnya cedera kepala dapat dilakukan menggunakan Glasgow Coma Scale, yaitu suatu skala untuk menilai secara kuantitatif tingkat kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi. Ada tiga aspek yang dinilai, yaitu reaksi membuka mata (eye opening), reaksi berbicara (verbal respons), dan reaksi gerakan lengan serta tungkai (motor respons).
Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi:
a) Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah)
(1) Skor skala koma Glasgow 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif)
(2) Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)
(3) Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
(4) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
(5) Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit
kepala
(6) Tidak adanya kriteria cedera sedang berat
b) Cedera kepala sedang (kelompok risiko sedang)
(1) Skor skala koma Glasgow 9-14 (konfusi, latergi, atau stupor)
(2) Konkusi
(3) Amnesia pasca-trauma
(4) Muntah
(5) Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebrospinal)
(6) Kejang
c) Cedera kepala berat (kelompok risiko berat)
(1) Skor skala koma Glasgow 3-8 (koma)
(2) Penurunan derajat kesadaran secara progesif
(3) Tanda neurologis fokal
(4) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
Glasgow Coma Scale
I. Reaksi membuka mata
4 Buka mata spontan
3 Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara
2 Buka mata bila dirangsang nyeri
1 Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun
II. Reaksi berbicara
5 Komunikasi verbal baik, jawaban tepat
4 Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan orang
3 Dengan rangsangan, reaksi hanya kata, tak berbentuk kalimat
2 Dengan rangsangan, reaksi hanya suara, tak terbentuk kata
1 Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun

III. Reaksi gerakan lengan/tungkai
6 Mengikuti perintah
5 Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui tempat rangsangan
4 Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan
3 Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal
2 Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi abnormal
1 Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi
Penderita yang sadar baik (composmentis) dengan reaksi membuka mata spontan, mematuhi perintah, dan berorientasi baik, mempunyai nilai GCS total sebesar 15. Sedang pada keadaan koma yang dalam, dengan keseluruhan otot-otot ekstremitas flaksid dan tidak ada respons membuka mata sama sekali, nilai GCS-nya adalah 3.
3) Etiologi
Jatuh; kecelakaan kendaraan motor, sepeda dan mobil; kecelakaan pada saat olahraga.
Penyebab cedera kepala antara lain kecelakaan lalu lintas, perkelahian , jatuh, dan cedera olahraga. Cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau. (Suriadi dan Yuliani, 2001, hal . 41)
Cedera kepala dibagi menjadi beberapa jenis antara lain :
a. Konkusio adalah cedera kepala tertutup yang ditandai oleh hilangnya kesadaran.
b. Hematoma epidura adalah penimbunan darah diatas dura mater.
c. Hematom subdura adalah penimbunan di bawah dura mater,tetapi di atas membran araknoid.
d. Perdarahan subdarahnoid adalah akumulasi darah di bawah membran araknoid, tetapi diatas pia mater.
e. Hematom intraserebrum adalah perdarahan di dalam otak itu sendiri.

4) Patofisiologi
.................................
5) Manifestasi Klinis
Gejala-gejala yang di timbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.
1. Nyeri menetap atau setempat biasanya menunjukkan fraktur.
2. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.
3. Fraktur pada basal tulang tengkorak sering kali menyebabkan hemoragi dari hidung, faring, atau telinga, dan darah mungkin akan terlihat pada konjungtiva.
4. Ekimosis mungkin akan terlihat di atas mastoid (tanda battle).
5. Drainase cairan serebro spinal dari telinga dan hidung menandakan fraktur basal tulang tengkorak.
6. Drainase CSF dapat menyebabkan infeksi serius, meningitis melalui robekan dura mater.
7. Cairan serebro spinal yang mengandung darah menunjukan laserasi otak atau kontusio.
8. Pola pernapasan dapat secara progresif menjadi abnormal.
9. Respon pupil mungkin lenyap atau secara progresif memburuk.
10. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intrakranium.
11. Perubahan prilaku, kognitif, dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
12. Pada kontusio, segera tejadi kehilangan kesadaran.pada hematom, kesadaran mungkin hilang segera
.
6) Komplikasi
1. Edema pulmonal
Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat sindrom distress pernafasan dewasa. Edema paru dapat akibat dari cedera pada otak yang mengakibatkan adanya reflek cushing. peningkatan pada darah sistemik terjadi sebagai respon dari sistem saraf simpatis pada peningkatan TIK . peningkatan vasokonstriksi tubuh umumnya ini menyebabkan lebih banyak darah di alirkan ke paru-paru perubahan permeabilitas pembuluh darah paru berperan pada proses dengan memungkinkan cairan berpindah kedalam alveolus. kerusakan difusi oksigen dan karbondioksida dari darah dapat menimbulkan peningkatanTIK lebih lanjut.
2. Kejang
Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cidera kepala selama fase akut.satu-satunya tindakan medis terhadap kejang adalah terafi obat.diazepam merupakan obat yang paling banyak di gunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena.karena obat ini menekan pernapasan,maka frekuensi irama pernapasan pasien harus dipantau dengan cermat.jika kejang tidak bisa lagi diatasi dengan obat ini,dokter mungkin akan memberi fenobarbital atau fenitoin untuk menahan kontrol terhadap kejang.karena fenitoin adalah depresan jantng,perawat harus memperhatikan dengan cermat frekuensi dan irma jantng pasien.
3. Edema serebral dan herniasi
Memburuknya kondisi dapat di sebabkan oleh hematoma intrakarnial yang melebar,edema otak yang progresif,dan herniasi otak.puncak pembengkakan terjadi pada kira-kira 72 jam setelah cedera yang mengakibatkan peningkatan TIK.
4. Kebocoran cerebro spinal
Pada bebebrapa pasien dengan cedera kepala dengan fraktur tengkorak dengan mengalami CSS dari telinga atau hidung ini dapat akibat dari fraktur pada fosa anterior pada sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagianpetrous dari tulang temporal.
Adanya CSS dapat dideteksi dengan memerikasa drainage sepeti air jerbih terhadap gukla dengan menggunakan strip tes gula urine.. strip reagen dibuat untuk mendeteksi gula urine tidak digunkan karena hasilnya kan salah. Cara cerebro spinal akan positif terhadap gula ; mukus tidak. Drainage mengandung darah harus ditampung pada bantalan kassa steril. Dan diamati terhadap tanda ”halo” dari darah dengan sekitarnya terdapat cincin jelas atau kekuning-kuningan dari cairan spinal.
Pabila kerusakan dan pembengkakan disekitar korda terletak di spina servikalis ( kebawah samapai C 5 ) maka respirasi dapat terhenti. Hal ini terjadi akibat penekanan saraf renikus , yang terletak antara C 3 dan C5 dan mengontrol gerakan diagfragma.
Hiperrefleksia otonom ditandai dengan tekanan darah yangs angat tinggi disertai bradikardi ( penurunan kecepatan denyut jantung ), serta berkeringat dan kemerahan pada kluit wajah dan torso bagian atas.
Individu yang menderita transeksi setinggi C2 atau lebih biasanya meninggal.

7). Pemeriksaan Diagnostik
Pada klien cedera kepala dilakukan pemeriksaan diagnostik sebagai berikut :
1) Tomografi komputerisasi atau pencitraan resonan magnetik untuk mengidentifikasi dan melokalisir lesi, edema serebral, pendarahan
2) Sinar X tengkorak dan spinal servikal untuk mengidentifikasi fraktur dan dislokasi
3) Uji neuropsikologis selama fase rehabilitasi untuk menentukan defisit kognitif.
4) Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
5) BAER (Brain Auditory Evoked Respons), menentukan fungsi korteks dan batang otak
6) PET (Positron Enission Tomography), menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak
7) Pungsi lumbal: dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid
8) GDA (Gas Darah Arteri): mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenisasi yang akan dapat meningkatkan TIK



8) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada klien dengan cedera kepala menurut Corwin (2000) adalah :
1) Konkusio ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring
2) Untuk cedera kepala terbuka di perlukan antibiotik
3) Metode-metode untuk menurunkan tekanan intrakranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi
4) Mungkin diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah dan evakuasi hematoma secara bedah
Penanganan awal cedera kepala pada dasarnya mempunyai tujuan:
(1). Memantau sedini mungkin dan mencegah cedera otak sekunder;
(2). Memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit.
Penanganan dimulai sejak di tempat kejadian secara cepat, tepat, dan aman. Pendekatan ‘tunggu dulu’ pada penderita cedera kepala sangat berbahaya, karena diagnosis dan penanganan yang cepat sangatlah penting. Cedera otak sering diperburuk oleh akibat cedera otak sekunder. Penderita cedera kepala dengan hipotensi mempunyai mortalitas dua kali lebih banyak daripada tanpa hipotensi. Adanya hipoksia dan hipotensi akan menyebabkan mortalitas mencapai 75 persen. Oleh karena itu, tindakan awal berupa stabilisasi kardiopulmoner harus dilaksanakan secepatnya.
Faktor-faktor yang memperjelek prognosis:
(1) Terlambat penanganan awal/resusitasi;
(2) Pengangkutan/transport yang tidak adekuat;
(3) Dikirim ke RS yang tidak adekuat;
(4) Terlambat dilakukan tindakan bedah;
(5) Disertai cedera multipel yang lain.
A Penanganan di Tempat Kejadian
Dua puluh persen penderita cedera kepala mati karena kurang perawatan sebelum sampai di rumah sakit. Penyebab kematian yang tersering adalah syok, hipoksemia, dan hiperkarbia. Dengan demikian, prinsip penanganan ABC (airway, breathing, dan circulation) dengan tidak melakukan manipulasi yang berlebihan dapat memberatkan cedera tubuh yang lain, seperti leher, tulang punggung, dada, dan pelvis.
Umumnya, pada menit-menit pertama penderita mengalami semacam brain shock selama beberapa detik sampai beberapa menit. Ini ditandai dengan refleks yang sangat lemah, sangat pucat, napas lambat dan dangkal, nadi lemah, serta otot-otot flaksid bahkan kadang-kadang pupil midriasis. Keadaan ini sering disalahtafsirkan bahwa penderita sudah mati, tetapi dalam waktu singkat tampak lagi fungsi-fungsi vitalnya. Saat seperti ini sudah cukup menyebabkan terjadinya hipoksemia, sehingga perlu segera bantuan pernapasan.
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas ( airway). Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal.
Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. Pada penderita dengan cedera kepala, tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. Bila ada perdarahan eksterna, segera hentikan dengan penekanan pada luka. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0,9%, sebaiknya dengan dua jalur intra vena. Pemberian cairan jangan ragu-ragu, karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan edema otak akibat pemberian cairan yang berlebihan. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar, cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intrakranial.
Setelah ABC stabil, segera siapkan transport ke rumah sakit rujukan untuk mendapatkan penanganan selanjutnya.

B Rujukan
Sesuai dengan keadaan masing-masing daerah yang sangat bervariasi, pemilihan alat transportasi tergantung adanya fasilitas, keamanan, keadaan geografis, dan cepatnya mencapai rumah sakit rujukan yang ditentukan. Prinsipnya adalah ‘To get 0a definitif care in shortest time’. Dengan demikian, bila memungkinkan sebaiknya semua penderita dengan trauma kepala dirujuk ke rumah sakit yang ada fasilitas CT Scan dan tindakan bedah saraf. Tetapi, melihat situasi dan kondisi di negara kita, di mana hanya di rumah sakit propinsi yang mempunyai fasilitas tersebut (khususnya di luar jawa), maka sistem rujukan seperti itu sulit dilaksanakan. Oleh karena itu, ada tiga hal yang harus dilakukan:
1. Bila mudah dijangkau dan tanpa memperberat kondisi penderita, sebaiknya langsung dirujuk ke rumah sakit yang ada fasilitas bedah saraf (rumah sakit propinsi).
2. Bila tidak memungkinkan, sebaiknya dirujuk ke rumah sakit terdekat yang ada fasilitas bedah.
3. Bila status ABC belum stabil, bisa dirujuk ke rumah sakit terdekat untuk mendapatkan penanganan lebih baik.
Selama dalam perjalanan, bisa terjadi berbagai keadaan seperti syok, kejang, apnea, obstruksi napas, dan gelisah. Dengan demikian, saat dalam perjalanan, keadaan ABC pasien harus tetap dimonitor dan diawasi ketat. Dengan adanya risiko selama transportasi, maka perlu persiapan dan persyaratan dalam transportasi, yaitu disertai tenaga medis, minimal perawat yang mampu menangani ABC, serta alat dan obat gawat darurat (di antaranya ambubag, orofaring dan nasofaring tube, suction, oksigen, cairan infus RL atau NaCl 0,9%, infus set, spuit 5 cc, aquabidest 25 cc, diazepam ampul, dan khlorpromazine ampul). Selain itu, juga surat rujukan yang lengkap dan jelas.

Tetapi, sering pertimbangan sosial, geografis, dan biaya menyulitkan kita untuk merujuk penderita, sehingga perlu adanya pegangan bagi kita untuk menentukan keputusan yang terbaik bagi pasien. Ada beberapa kriteria pasien cedera kepala yang masih bisa dirawat di rumah tetapi dengan observasi ketat, yaitu :
1. Orientasi waktu dan tempat masih baik
2. Tidak ada gejala fokal neurologis.
3. Tidak sakit kepala ataupun muntah-muntah.
4. Tidak ada fraktur tulang kepala.
5. Ada yang bisa mengawasi dengan baik di rumah.
6. Tempat tinggal tidak jauh dari puskesmas/pustu.
Selain itu, perlu diberi penjelasan kepada keluarga untuk mengawasi secara aktif (menanyakan dan membangunkan penderita) setiap dua jam. Bila dijumpai nyeri kepala bertambah berat, muntah makin sering, kejang, kesadaran menurun, dan adanya kelumpuhan maka segera lapor ke puskesmas atau petugas medis terdekat.

9) Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
(Iyer et al, dikutip oleh Nursalam, 2000, hal .17).
Berikut beberapa hal yang perlu dikaji menurut Doenges, Moorhouse, Geissler (1999), yaitu :


a. Aktivitas/istirahat
1) Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
2) Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quardreplegia,
ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma ortopedi), kehilangan tonus otot spastik.
b. Sirkulasi
1) Gejala: Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),
Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).



c. Integritas ego
1) Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
2) Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan impulsif.
d. Eliminasi
1) Gejala: Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.
e. Makanan/cairan
1) Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.
2) Tanda : Muntah (mungkin proyektil). Gangguan menelan (batuk,
air liur keluar, disfagia).
f. Neuro sensori
1) Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
2) Tanda: Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetris), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan, seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris. Genggaman lemah, tidak seimbang. Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah. Apraksia, hemiparese, quadriplegia. Postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan. Kehilangan sensasi sebagian tubuh. Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
g. Nyeri /kenyamanan
1) Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama.
2) Tanda: Wajah menyeringai, respons menarik pada rangsangan
nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

h. Pernapasan
1) Tanda : Perubahan pola napas (apnea yang diselingi hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
i. Keamanan
1) Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
2) Tanda : Fraktur/dislokasi. Gangguan penglihatan. Kulit : laserasi, abrasi, perubahan warna, seperti “raccoon eye”, tanda Batle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (cairan serebro spinal). Gangguan kognitif. Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
j. Interaksi sosial
1) Tanda : Afasia motorik/sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang- ulang, disartria, anomia.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Carpernito, 2000, dikutip oleh Nursalam, 2000, hal. 35).


Adapun diagnosa keperawatan pada klien cedera kepala menurut Doenges,Moorhouse, Geissler (1999), yaitu:
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragi, hematoma); edema serebral (respons lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol); penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung).
b. Risiko tinggi terhadap tak efektif pola napas b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak); kerusakan persepsi atau kognitif; obstruksi trakeobronkial.
c. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori, transmisi dan atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).
d. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis; konflik psikologis.
e. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi atau kognitif; penurunan kekuatan/tahanan; terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan, misal, tirah baring, imobilisasi.
f. Risiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif; penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh; kekurangan nutrisi; respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid); perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).
g. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat keasadaran; kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan; status hipermetabolik.
h. Perubahan proses keluarga b.d transisi dan krisis situasional; ketidakpastian tentang hasil/ harapan.
i. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/sumber-sumber; kurang mengingat/ keterbatasan kognitif.

3. Perencanaan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasikan pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi. (Iyer, Taptich & Bernocchi-Losey, 1996, dikutip oleh Nursalam, 2000, hal .51).
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragi, hematoma); edema serebral (respons lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol); penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung).
1) Tujuan : Perubahan perfusi jaringan serebral tidak terjadi.
2) Kriteria Hasil : mempertahankan tingkat kesadaran biasa/
perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik;
mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial.


3) Rencana :
a) Observasi status neurologis.
Rasional : hasil dari pengkajian dapat diketahui secara dini adanya tanda-tanda PTIK sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya. Kecenderungan terjadinya penurunan nilai GCS menandakan adanya peningkatan TIK.
b) Monitor TTV (TD, nadi, RR, suhu) minimal setiap jam sampai
keadaan pasien stabil.
Rasional : dapat mendeteksi secara dini tanda-tanda peningkatan TIK.
c) Naikkan kepala dengan sudut 15-450, tanpa bantal (tidak
hiperekstensi dan fleksi) dan posisi netral (dari kepala hingga
daerah lumbal dalam garis lurus)
Rasional: dengan posisi kepala 15 – 450 dari badan dan kaki maka akan meningkatkan dan melancarkan aliran balik darah vena kepala sehingga mengurangi kongesti serebrum, edema dan mencegah terjadinya peningkatan TIK. Posisi netral tanpa hiperekstensi dan fleksi dapat mencegah penekanan pada saraf medula spinalis yang menambah peningkatan TIK.
d) Monitor masukan dan haluaran setiap 8 jam sekali.
Rasional: untuk mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah edema serebri sehingga terjadi peningkatan TIK.
e) Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi.
Rasional: demam menandakan gangguan hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolik karena demam dan suhu lingkungan yang panas akan meningkatkan TIK.
f) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan anti edema seperti manitol, gliserol dan lasix.
Rasional: manitol atau gliserol merupakan cairan hipertonis berguna untuk menarik cairan dari intraseluler (sel) ke
ekstraseluler (vaskuler).
Lasix untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air yang diinginkan, untuk mengurangi edema otak.

b. Risiko tinggi terhadap tak efektif pola napas b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak); kerusakan persepsi atau kognitif; obstruksi trakeobronkial.
1) Tujuan : pola napas efektif dalam batas normal.
2) Kriteria Hasil: Pola napas dalam batas normal dengan frekuensi 14-
20 kali/menit (dewasa) dan iramanya teratur; bunyi napas normal tidak ada stridor, ronchi, dullness dan wheezing; tidak ada pernapasan cuping hidung; pergerakan dada simetris/tidak ada retraksi; nilai AGD arteri normal, yaitu : pH darah 7,35-7,45; PaO2 80-100 mmHg; PaCO2 35-45 mmHg; HCO3- 22-26 mEq/L; BE -2,5 - +2,5; Saturasi O2 95-98%.
3) Rencana :
a) Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan.
Rasional: perubahan yang terjadi dari hasil pengkajian berguna dalam menunjukkan adanya komplikasi pulmonal dan luasnya bagian otak yang terkena.
b) Catat kompetensi reflek gag / menelan dan kemampuan pasien
untuk melindungi jalan napas sendiri.
Rasional: kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.
c) Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai
indikasi.
Rasional: untuk memudahkan ekspansi paru / ventilasi paru dan
menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbatkan jalan napas.

d) Lakukan pengisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10
15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.
Rasional: penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri.

e) Auskultasi suara napas.
Rasional: untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi serebral dan menandakan terjadinya infeksi paru.
f) Kolaborasi berikan oksigen.
Rasional: memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.

c. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori, transmisi dan /atau integrasi (trauma atau defisit neurologit).
1) Tujuan: tidak terjadi perubahan persepsi sensori
2) Kriteria hasil: Melakukan kembali atau mempertahankan tingkat
kesadaran biasanya dan fungsi persepsi, mengakui perubahan
dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu,
mendemonstrasikan perubahan prilaku atau gaya hidup untuk
mengkompensasi atau defisit hasil.
3) Rencana :
a) Kaji kesadaran sensorik seperti respons sentuhan, panas atau
dingin, benda tajam atau tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh .
Rasional: informasi penting untuk keamanan pasien.
b) Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal kemampuan seperti memusatkan kedua mata dengan mengikuti instruksi verbal yang sederhana dengan jawaban “ya” atau “tidak”, makan sendiri dengan tangan dominan pasien.
Rasional: membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami gangguan dan mengidentifikasi tanda dan perkembangan terhadap peningkatan fungsi neurologis.
c) Hilangkan suara bising atau stimulasi yang berlebihan sesuai kebutuhan.
Rasional: menurunkan ansietas, respon emosi yang berlebihan atau bingung yang berhubungan dengan sensorik yang berlebihan.
d) Pastikan atau validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik
Rasional: membantu pasien untuk memisahakan pada realitas dari perubahan persepsi.
e) Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi, aktivitas.
Rasional: meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahun pasien tersebut.
f) Berikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dan melakukan aktivitas.
Rasional: menurunkan frustasi.
g) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, dan terapi kognitif.
Rasional: pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksnaan integrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan/ ketidakmampuan secara individu yang berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, kognitif, dan keterampilan perseptual.

d. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis; konflik psikologis.
1) Tujuan : perubahan proses pikir tidak terjadi.
2) Kriteria hasil :mempertahankan/melakukan kembali orientasi
mental dan realitas biasanya, mengenali perubahan
berpikir/perilaku, berpartisipasi dalam aturan terapeautik.

3) Rencana :
a) Pastikan dengan orang terdekat untuk membandingkan
kepribadian / tingkah laku pasien sebelum mengalami trauma dengan respon pasien sekarang.
Rasional : masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi, respons marah dan berbicara / proses pikir yang kacau.
b) Dengarkan dengan penuh perhatian semua hal yang
diungkapkan pasien.
Rasional: perhatian dan dukungan yang diberikan pada individu akan meningkatkan harga diri dan mendorong kesinambungan usaha tersebut.
c) Tingkatkan sosialisasi dalam batas-batas yang wajar.
Rasional: penguatan terhadap tingkah laku yang positif (seperti interaksi yang sesuai dengan orang lain) mungkin bermanfaat dalam proses belajar struktur internal.
d) Anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi.
Rasional: dapat membantu untuk memfokuskan kembali perhatian pasien dan untuk menurunkan ansietas.

e. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi atau kognitif; penurunan kekuatan/tahanan; terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan, misal, tirah baring, imobilisasi.
1) Tujuan : mampu melakukan aktivitas fisik dan ADL (activity daily living), tidak terjadi komplikasi dekubitus, bronkopneumonia, tromboplebitis dan kontraktur sendi.
2) Kriteria hasil : pasien mampu dan pulih kembali setelah pasca akut
dalam mempertahankan fungsi gerak, tidak terjadi dekubitus, bronkopneumonia, tromboplebitis dan kontraktur sendi, mampu mempertahankan keseimbangan tubuh, mampu melakukan aktivitas ringan pasca akut dan aktivitas sehari-hari pada tahap rehabilitasi sesuai kemampuan.
3) Rencana :
a) Kaji tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 – 4.
Rasional : Untuk menentukan tingkat aktivitas dan bantuan yang diberikan.
b) Atur posisi dan ubah secara teratur tiap 2 jam sekali.
Rasional: merubah posisi secara teratur dapat meningkatkan sirkulasi seluruh tubuh dan mencegah adanya penekanan pada organ tubuh yang menonjol.
c) Berikan/bantu untuk melakukan latihan rentang gerak.
Rasional: mempertahankan fungsi sendi dan mencegah penurunan tonus dan kekuatan otot dan mencegah kontraktur.
d) Lakukan massage, perawatan kulit, dan mempertahankan alat
alat tenun bersih dan kering.
Rasional: meningkatkan sirkulasi, elastisitas kulit dan integritas kulit.

f. Risiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif; penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh; kekurangan nutrisi; respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid); perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).
1) Tujuan: Infeksi tidak terjadi.
2) Kriteria hasil: tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti rubor,
dolor, kalor, tumor dan fungsiolesa; tidak ada pus.



3) Rencana :
a) Observasi daerah luka.
Rasional : deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.
b) Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
perawatan secara aseptik dan anti septik.
Rasional : untuk mencegah infeksi nosokomil.
c) Anjurkan untuk melakukan nafas dalam.
Rasional : peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan risiko terjadinya pneumonia, atelektasis.
d) Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran.
Rasional: untuk mendeteksi tanda-tanda sepsis.
e) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotik
Rasional: antibiotik berguna untuk membunuh atau memberantas bibit penyakit yang masuk ke dalam tubuh sehingga infeksi dapat dicegah.
f) Kolaborasi dengan tim analis untuk pemeriksanaan
laboratorium (kadar leukosit).
Rasional: kadar leukosit darah dan urin adalah indikator dalam menentukan adanya infeksi.


g. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat keasadaran; kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah,menelan; status hipermetabolik.
1) Tujuan : kekurangan nutrisi tidak terjadi.
2) Kriteria hasil : BB pasien normal (BB normal = TB – 100 – (10 %
TB-100), tanda-tanda nutrisi tidak ada, nilai-nilai hasil laboratorium normal (protein total 6 – 8 gram %, albumin 3,5 – 5,3 gr %, globulin 1,8 – 3,6 gr %, Hb tidak kurang dari 10 gr %)
3) Rencana :
a) Observasi kemampuan mengunyah, menelan, reflek batuk dan
cara mengeluarkan sekret.
Rasional: dapat menentukan pilihan cara pemberian jenis makanan.
b) Auskultasi bising usus.
Rasional: fungsi saluran pencernaan harus tetap dipertahankan pada penderita cedera kepala. Perdarahan lambung akan menurunkan peristaltik. Bising usus membantu untuk menentukan pemberian makanan dan mencegah komplikasi.
c) Timbang berat badan.
Rasional: penimbangan berat badan dapat mendeteksi perkembangan berat badan.
d) Berikan makanan dalam porsi sering tapi sedikit.
Rasional: memudahkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi.
e) Tinggikan kepala ketika makan.
Rasional: mencegah regurgitasi dan aspirasi.
f) Kolaborasi dengan tim analis untuk pemeriksaan laboratorium
(protein total, globulin, albumin dan Hb)
Rasional: untuk mengidentifikasi defisiensi nutrisi.

h. Perubahan proses keluarga b.d transisi dan krisis situasional ketidakpastian tentang hasil/ harapan.
1) Tujuan: keluarga dapat beradaptasi terhadap perubahan pengalaman
traumatik secara konstruktif.
2) Kriteria hasil : mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan
tepat, mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk
maju untuk ke arah kemandirian.
3) Rencana :
a) Catat bagian-bagian dari unit keluarga, dengan keberadaan/ keterlibatan sistem pendukung.
Rasional: menentukan adanya sumber keluarga dan mengindentifikasikan hal-hal yang diperlukan.
b) Anjurkan keluarga untuk mengungkapkan hal-hal yang menjadi perhatiannya.
Rasional: pengungkapan tentang rasa takut secara terbuka dapat menurunkan ansietas dan meningkatkan koping terhadap realitas.
c) Anjurkan untuk mengakui perasaannya.
Rasional: untuk membantu seseorang menyatakan perasaannya tentang apa yang sedang terjadi.
d) Berikan penguatan awal terhadap penjelasan tentang luasnya trauma, rencana pengobatan dan prognosisnya.
Rasional: dapat membantu menurunkan konsepsi yang keliru.

i. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/sumber-sumber; kurang mengingat/ keterbatasan kognitif.
1) Tujuan : dapat berpartisipasi dalam proses belajar.
2) Kriteria hasil : mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan
pengobatan, potensial komplikasi.
3) Rencana :
a) Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari pasien dan keluarganya.
Rasional: memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan secara individual.
b) Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
Rasional: berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual.
c) Berikan instruksi dalam bentuk tulisan.
Rasional: memberikan penguatan visual dan rujukan setelah sembuh.
d) Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trauma dan pengaruh sesudahnya.
Rasional: membantu dalam menciptakan harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman pada keadaan saat ini dan kebutuhannya.
e) Berikan penguatan terhadap pengobatan yang diberikan sekarang.
Rasional: aktivitas, pembatasan, pengobatan yang direkomendasikan diberikan atas dasar pendekatan dan evaluasi amat penting untuk perkembangan pemulihan/pencegahan terhadap komplikasi.

4. Implementasi
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik Tindakan keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan. Setelah tindakan keperawatan dilakukan, dokumentasikan tindakan tersebut pada catatan keperawatan yang berisi waktu, tindakan yang terkait dengan diagnosa, respon klien serta nama perawat yang melakukan sebagai dokumentasi dalam aspek legal yang terkait dengan tanggung jawab dan tanggung gugat.

5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. (Evaluasi yang diharapkan pada klien cedera kepala adalah :
a. Peningkatan tekanan intrakranial stabil
b. Respirasi 24 kali per menit, teratur
c. Makanan dapat dihabiskan tanpa sisa
d. Orientasi orang, tempat dan waktu
e. Berkurangnya agitasi

No comments:

Post a Comment

Mohon kritik dan saran dari para pembaca untuk kemajuan blog ini. TERIMAKASIH